Лечение свища прямой кишки без операции

Виды свищей прямой кишки

Существует несколько классификаций свищей прямой кишки. В зависимости от наличия выходного отверстия они бывают:

• Полными — имеется два отверстия: внутреннее и наружное. Первое располагается в области анальной крипты, в некоторых случаях это может быть слизистая прямой кишки, например при состояниях после травм или лучевой терапии. Второе находится в перианальной или ягодичной области, промежности. Иногда оно может выходить во влагалище или уретру.
• Неполными — свищ заканчивается слепо в мягких тканях.

В зависимости от вовлечения в процесс наружного сфинктера заднего прохода выделяют следующие разновидности свищей:

• Интрасфинктеральные, или подкожно-слизистые. Как правило, они прямые и выходят вблизи заднего прохода.
• Транссфинктеральные — свищевой ход может быть разветвленным и затрагивать сфинктер. Могут наблюдаться гнойные карманы и рубцовая деформация.
• Экстрасфинктеральные — свищевой ход огибает сфинктер и может иметь несколько отверстий.

Экстрасфинктеральные свищи, в зависимости от сложности, могут быть классифицированы на 4 вида — от первого, когда нет ни воспаления, ни гноя, ни инфильтрации, до четвертого, когда есть рубцовая деформация, гнойные и инфильтративные процессы.

Причины возникновения

В подавляющем большинстве случаев причиной образования свища является парапроктит. На его долю приходится около 95 % случаев. Это обусловлено особенностями гнойно-воспалительных процессов в области анальных желез и крипт.

Анатомически большинство анальных желез слепо заканчивается в подслизистом слое, но часть из них выходит в межсфинктерное пространство или даже проходит через наружный сфинктер. При воспалительных процессах в районе анальной крипты образуется внутреннее свищевое отверстие, через которое в ткани постоянно проникает инфекция, формируя воспалительный процесс и гнойные ходы. Постепенно гнойный ход окружается фиброзом и превращается в свищевой. Если при этом нет достаточно хорошего оттока экссудата, могут образовываться инфильтраты и гнойные карманы.

Гораздо реже причинами образования свищей прямой кишки могут стать:

• Травматические повреждения — в результате осложненных родов или оперативных вмешательств.
• Осложнения при прохождении лучевой терапии.
• Болезнь Крона.
• Дивертикулиты.
• Рак прямой кишки.

Кроме того, свищ может быть вызван некоторыми инфекциями, такими как сифилис, туберкулез и др.

Основные симптомы

При наличии наружного свищевого отверстия пациенты замечают наличие ранки, из которой периодически выделяется кровь, сукровица или гной, не только пачкающие белье, но и имеющие неприятный запах. Такие пациенты вынуждены пользоваться прокладками, часто проводить гигиенические процедуры. Если выделения достаточно обильные, они вызывают раздражение кожи, кожный покров мацерируется (размягчается), зудит, на нем возникают мокнутия и воспаления.

Если свищ дренируется хорошо, болевой синдром может отсутствовать или возникать во время дефекации либо после долгого сидения. Если дренирования нет, например при неполных свищах или обтурации хода гноем либо грануляциями, развивается острая боль, инфильтрация, которая сопровождается уплотнениями и покраснениями. Могут быть и системные реакции в виде повышения температуры и интоксикации. При самопроизвольном вскрытии эти явления стихают, состояние пациента может прийти в относительную норму.

Диагностика

В рамках диагностики проводится клиническое и инструментальное обследование, которое направлено на решение следующих вопросов:

• Причина образования свища
• Локализация его отверстий.
• Топографические особенности свищевого хода — расположение хода, вовлеченность в процесс наружного сфинктера, наличие гнойных карманов.
• Оценка воспалительного процесса.
• Исследование функции запирательного аппарата прямой кишки.

Для постановки диагноза используются физикальные и инструментальные методы обследования. Во время физикального осмотра необходимо обратить внимание на состояние промежности и наличие в ее области наружного свищевого отверстия. Затем проводится пальцевое ректальное исследование, при котором важно оценить состояние внутреннего свищевого отверстия и наличие заболеваний прямой кишки и анального канала — геморроя, трещин, опухолей. Чтобы определить сообщение наружного и внутреннего отверстий, выполняется проба с красителем. Для этого в задний проход вводят марлевый тампон, а через наружное отверстие свищевого хода — краситель (метиленовый синий или йод). Если отверстия сообщаются, на тампоне появится отметка соответствующего цвета. При развитии болевых ощущений у пациента проведение пробы прекращают. Также выполняется зондирование хода с помощью пуговчатого зонда для определения направления хода и наличия карманов и затеков.

В рамках инструментального обследования предусмотрены следующие мероприятия:

• Аноскопия и ректороманоскопия — осматривается полость прямой и сигмовидной кишки.
• Трансректальное УЗИ и МРТ — позволяют детально оценить топографию канала и его соотношение с наружным сфинктером.

Лечение и профилактика свища прямой кишки

Основой радикального лечения является удаление свищей прямой кишки, поскольку их самостоятельное заживление происходит крайне редко. Медикаментозная терапия применяется для купирования воспалительных процессов.

Выбор методов лечения определяется такими факторами, как:

• Вовлечение в процесс внутреннего сфинктера.
• Выраженность воспаления.
• Наличие дополнительных ходов и полостей.
• Наличие гнойных затеков.
• Наличие рубцовых изменений.
• Состояние запирательного аппарата прямой кишки.

Традиционные операции, которые предполагают иссечение свища, довольно травматичные и могут привести к инконтиненции — недержанию кала и газов. В связи с этим предпочтение отдается малоинвазивным методикам, которые выполняются без операции:

• Метод фибринового клея. Процедура проводится под обезболиванием. Сначала свищевой ход обрабатывается щеточками и ложечкой Фолькмана для удаления эпителиальных и гнойно-некротических элементов. После этого через наружное отверстие до внутреннего вводится гибкая пластиковая трубка, а затем — фибриновый клей с помощью шприца. По мере введения состава пластиковая трубка извлекается, свищ постепенно заполняется и облитерируется. Эффективность такого метода составляет 40 %.
• Применение биопластических материалов (герметизирующих тампонов и имплантов). Перед процедурой желательно дренировать свищ с помощью сетона (шовные нити, резиновые ленты), который устанавливают на 1–2 месяца. Установку биопластических материалов производят под обезболиванием. Сначала обрабатывают ход свища для удаления отмерших тканей и грануляций. Затем вводят имплант, который имеет форму конуса. Утолщенная его часть располагается в области внутреннего отверстия хода, и, чтобы он был надежно фиксирован, его подшивают с помощью нескольких швов к краям слизистой. Свищ облитерируется и со временем зарастает.
• Лазерная термооблитерация. Первым этапом также проводится дренирование с помощью лигатур, чтобы сформировать прямой ход свища и фиброз его стенок. Сама процедура лазерной вапоризации проводится под обезболиванием с применением лазерного световода, испускающего радиальный свет. Световод вводят в свищ через наружное отверстие и выводят через внутреннее. Коагуляция производится при постепенном выведении лазера со скоростью 1 мм/с, при этом свет нагревает ткани, и происходит «запаивание» свищевого хода.

Профилактикой образования свища прямой кишки является своевременное лечение проктологических заболеваний, устранение запоров и гигиена дефекации.

В медицинском центре «Доктор Лидер» вы можете пройти безоперационное лечение свища прямой кишки с гарантией эффективности и безопасности. Тактичный и доброжелательный медперсонал применяет индивидуальный подход к каждому пациенту. Запишитесь на прием, и мы станем верными помощниками в сохранении вашего здоровья!

Текст проверил врач клиники, колопроктолог Коршунов Константин Андреевич